IDENTIFICACIÓN DEL RECLAMANTE (REPRESENTANTE)

Parentesco * Seleccione... Padres Hijo(a) Cónyuge Hermano(a) Abuelo(a) Nieto(a) Tío(a) Sobrino(a) Otro Número Documento *

DATOS DEL PACIENTE Y EL EVENTO

Fecha del Evento * Tipo Documento Paciente * Cédula de Ciudadanía Tarjeta de Identidad Registro Civil Cédula de Extranjería Pasaporte Permiso Especial de Permanencia Permiso de Protección Temporal NUIP Adulto sin identificación Menor sin identificación Número Documento Paciente * Tipo de Solicitud * Petición Queja Reclamo Sugerencia Felicitación Denuncia Tutela Descripción del Incidente * Evidencias (Máx 3 archivos, PDF/IMG, Máx 2MB c/u) Medio de Respuesta * Correo Electrónico Whatsapp Teléfono Fijo Medio Físico